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Un article d'Eclairages Economiques

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La santé

Le système de santé français est hypertrophié et mal adapté. Son besoin de financement va exploser ; une allocation centralisée des fonds incite les hôpitaux à offrir des soins de qualité médiocre ; les bureaucrates remplacent les médecins et les infirmiers ; enfin, la régulation actuelle empêche le développement de solutions alternatives. Nous sommes amenés à préconiser l’abolition du monopole de la Sécurité Sociale en matière de santé.

Un financement déséquilibré

La France bénéficie encore d’une qualité de soins remarquable, notamment du point de vue de l’accès aux soins, immédiat pour tous partout en France. L’enseignement des facultés est adéquat et soutient la comparaison avec les pays étrangers.
Les dépenses de santé par habitant en pourcentage du PIB classent la France au quatrième rang mondial, derrière les Etats-Unis, la Suisse et l’Allemagne. La dépense nationale de santé qui sert de base aux comparaisons internationales inclut les soins (hôpitaux, salaires des professionnels de santé, médicaments, autres biens médicaux) ainsi que la recherche, la formation, et les indemnités journalières. Le total s’élève à 184 milliards d’euros pour 2004, soit 2 951 euros par habitant et par an.
Cela dit, les salaires des infirmiers et médecins ne représentent en France que 12% des dépenses de soin, contre 35% aux Etats-Unis.[1] A terme, cela aura probablement des conséquences désastreuses : si la France payait "normalement" ses médecins et infirmiers, la part des dépenses de santé dans le PIB serait supérieure à 12%, ce qui nous placerait au deuxième rang mondial !

En raison des progrès de la médecine, de l’augmentation du niveau de vie, et de l’allongement de l’espérance de vie, l’augmentation des dépenses de santé est universelle. Dans les douze plus grands pays développés, les dépenses de santé sont passées en moyenne de 4,0% à 9,5% du PIB en quarante ans. Dans les 20 dernières années, elles ont crû de 50% en Suisse et aux Etats-Unis, de 30% en France et au Canada, de 25% en Allemagne, et de 20% en Angleterre.[2]

On dépeint souvent le système de santé français comme le « meilleur au monde ». C’est vrai sur un plan technique, jusqu’à un certain point. Car à long terme, la qualité des soins vit sous la menace d’une crise majeure, d’ordre financier.
Un simple constat éclaire la gravité de la situation : la part des plus de 60 ans dans la population française pourrait passer de 20% en 1995 à 39% en 2050, selon le scénario pessimiste de l’INSEE. Or les coûts des soins s’envolent avec le vieillissement,[3] comme le montre le graphe ci-dessous :

Afin de saisir le coût du vieillissement de la population, il faut tenir compte à la fois de l’augmentation des dépenses de retraite et de celles de santé. Les prélèvements sociaux sur les retraites sont très loin de compenser le coût des soins des retraités. Ainsi les pensions de retraite à la charge des actifs s’élevaient à 175 milliards d’euros en 2000. Les dépenses de santé des retraités s’élevaient au moins à 43 milliards d’euros dont ils assumaient seulement 10 milliards, d’où un surcoût pour les actifs de 33 milliards d’euros, pour un coût total de 208 milliards d’euros.
En conséquence, selon un scénario médian, la compensation de la croissance des dépenses de santé due au vieillissement de la population conduirait soit à majorer les taux de cotisation maladie de 46%, soit à réduire les remboursements d’un tiers.[4]

Les dépenses de santé ont été multipliées par 13 sur les cinquante dernières années alors que le PIB a été multiplié par cinq seulement. Si nous ne trouvons pas de solutions pour tempérer cette tendance, les dépenses de santé absorberont près d’un tiers de la richesse nationale dans un demi-siècle… ce qui n’est bien entendu pas supportable.

Jacques Bourdu[5] rappelle quelques vérités fondamentales quant à la croissance sans fin des dépenses de santé :
- Les recettes sont proportionnelles aux revenus, les dépenses sont proportionnelles à l’âge : il n’est donc pas surprenant qu’elles ne coïncident pas ;
- Les dépenses sont libérales (de moins en moins cependant, avec les contrôles de plus en plus nombreux subis par les médecins), alors que les recettes sont collectives ; on peut d’ailleurs se demander pourquoi l’État empêche les Français de dépenser ce qu’ils veulent pour se soigner ;
- Les dépenses se répartissent en trois parts d’à peu près égale importance : une tranche basse, qui concerne 90% des assurés, dont les dépenses sont inférieures à 1000 euros par an ; une tranche moyenne, qui concerne 9% des assurés, dont les dépenses sont comprises entre 1000 et 10000 euros par an ; une tranche haute, qui concerne 1% des assurés, dont la dépense est supérieure à 10000 euros par an.
Même si l’on modère leur croissance, les dépenses de santé vont continuer à augmenter pour supporter le vieillissement de la population. Cette croissance est particulièrement problématique en France, car la santé y relève du secteur public. Or, à terme, ce dernier risque de ne plus pouvoir honorer ses engagements, comme expliqué dans la fiche La France en faillite.

Un contrôle étatique arbitraire à effets pervers

En France, les dépenses de santé sont très encadrées. Le Parlement vote le montant global des dépenses de santé, bien que les dépenses de santé ne soient pas couvertes pas l’impôt, mais par les cotisations de Sécurité Sociale, qui en principe ne sont pas du ressort des services de l’Etat central. Elles devraient résulter de négociations menées au niveau des partenaires sociaux. Mais les administrateurs des caisses de Sécurité Sociale sont des potiches ou des fantoches, dépossédés de tout pouvoir.

Le responsable du service financier de l’hôpital Mignot de Versailles nous expliquait en 2001 : « On n’obéit pas à une logique économique dès le départ : le montant des dépenses est fixé par le Parlement, non pas en fonction de besoins dont tout le monde se moque éperdument, mais en fonction de ce que la Nation peut consacrer aux dépenses de santé. Ceci étant qui sait dire quels sont les besoins de santé ? On a plutôt tendance à agir sur l’offre de soins plutôt que sur les besoins. C’est plus facile. »

Les différentes agences régionales de l’hospitalisation allouent plus ou moins arbitrairement des budgets aux hôpitaux, selon un processus relativement flou, qui ne permet pas à nombre d’hôpitaux de fonctionner correctement. Ces derniers ne maîtrisent en effet ni leurs dépenses ni leurs recettes. Afin d’atteindre néanmoins l’équilibre financier, les hôpitaux sont incités à suivre deux voies :
- Soit réduire leurs prestations, afin de diminuer leurs frais : moins il y a de patients, moins il y a de dépenses, alors que les recettes restent assez stables, puisque les patients ne payent pas pour leurs soins. Mais cela diminuerait le budget qui est alloué à l’hôpital les années suivantes…
- Soit réduire la qualité des prestations offertes. En effet, tout acte de l’hôpital, toute pathologie représente un nombre de points ISA. Par exemple, un accouchement, une hospitalisation, sont définis par un nombre de points. Or il est possible de traiter une pathologie plus ou moins bien. Si un malade est hospitalisé pour une fracture et qu’il n’est pas opéré, l’hôpital obtient autant de points ISA que s’il est opéré. Un montant est alloué en fonction du nombre de points ISA, qui sert de critère pour exprimer l’activité d’un hôpital. Un hôpital doit avoir une valeur du point ISA moyenne (s’il travaille peu, il obtient peu de points ISA, et la valeur unitaire de chaque point ISA est élevée par rapport au budget). Ce système incite donc à travailler beaucoup mais mal.

Les hôpitaux gangrénés par l’administration

Le système de santé français est envahi par une bureaucratie improductive et coûteuse.
On recense ainsi 190 000 fonctionnaires de la Sécurité Sociale, autant que de médecins. Les hôpitaux publics emploient quant à eux 13% d’administratifs, soit 0,3 par lit, le taux le plus élevé du monde après les Etats-Unis (où les considérations d’ordre juridique pèsent lourdement). Ils y sont plus nombreux que les médecins.[6] Il y a 0,6 administrateur par lit à l’Assistance publique de Paris, contre 0,15 dans le privé. S’y rajoutent les infirmières « non soignantes », qui représentent environ 15% des infirmières, dont le rôle est purement administratif.
Le taux d’infirmières par lit en France est exactement à l’opposé de celui du personnel administratif : l’un des plus bas du monde occidental (1,1 contre 2 en Angleterre et 2,3 aux Etats-Unis). Or elles travaillent 35 heures au lieu de 40 en Angleterre. Leurs salaires sont inférieurs de 33% à ceux de leurs consœurs allemandes et anglaises, de 50% à ceux des Suisses, de 60% à ceux des Américaines.

Au total, le budget de fonctionnement des hôpitaux publics est deux fois plus élevé par lit ou par malade que dans le secteur privé. L’essentiel de ce surcoût est dû aux salaires d’une administration pléthorique, le reste étant lié à la prise en charge de pathologies plus lourdes, mais aucunement à la recherche ou à la formation.[7]

Un secteur privé asphyxié

Le secteur privé est aujourd’hui entièrement sous tutelle : les caisses définissent les disciplines qui peuvent y être exercées, contingentent les lits, les équipements, les actes, contrôlent les comptes, décident des recettes (fixant les tarifs de remboursement, déterminant les forfaits) et des dépenses (salaires minimums, investissements…). Les médecins du privé sont soumis à des quotas d’actes dans leur année. S’ils travaillent davantage, la Sécurité Sociale ne rembourse plus le patient. Le médecin doit alors arrêter, ou travailler gratuitement. L’activité des médecins est rationnée, même les médecins libéraux sont fonctionnarisés.

Le secteur privé est en crise parce que les crédits alloués au secteur public ont eu comme contrepartie la baisse du budget autorisé pour les cliniques et la stagnation des tarifs. Leur équilibre financier s’est dégradé, avec un revenu net passant de 2,3% du chiffre d’affaires en 1997 à 0,5% en 2001.[8]

Solutions

Que pouvons-nous faire ? D’abord s’interroger : pourquoi la santé serait-elle du ressort de l’Etat ? Que l’on s’assure pour des risques de santé semble naturel, mais pourquoi obligatoirement auprès de l’Etat ? En quoi ce système devrait-il être différent de l’assurance automobile, de l’assurance habitation ou de l’assurance décès ? Que l’Etat assure un rôle de solidarité pour les pathologies les plus graves et les plus chères peut paraître normal. Mais pour le reste, pourquoi ne pas laisser les assureurs proposer les meilleurs tarifs aux patients ?
Pour sauver la santé en France, il faut :
- Conserver ou établir la liberté de choix des médecins, généralistes ou spécialistes, et réinstaurer la liberté du prix des médicaments.
- Rétablir les responsabilités de l’ensemble des participants de la chaîne de la santé : l’Etat quant aux autorisations de mise sur le marché, l’industrie pharmaceutique quant à la pertinence de ses nouveaux produits, les médecins quant à leurs prescriptions, les hôpitaux quant à leur budget, les patients quant à leurs dépenses.
- Faire payer aux patients une part forfaitaire minimum des médicaments consommés. Les médecins généralistes français sont les plus grands prescripteurs de médicaments du monde : ils prescrivent entre 1,2 et 3,5 fois plus selon les classes de médicament que les médecins anglais ou allemands.[9] Il faudrait faire en sorte que la consommation de médicaments se ramène au niveau atteint dans les autres pays, soit deux fois moins qu’aujourd’hui, tout simplement en faisant payer aux consommateurs une part plus importante des frais. Telle est la nature humaine : un service gratuit est consommé excessivement. P.J. O’Rourke disait ainsi « Si vous pensez que les soins médicaux sont chers maintenant, attendez de voir ce qu’ils coûteront lorsqu’ils seront gratuits. »
- Réduire le nombre d’hôpitaux. Il y en a aujourd’hui 3 000 dans 1000 villes, plus d’un lit pour cent français, soit deux à trois fois plus que partout ailleurs dans le monde.[10] Il faudra fermer des centaines d’hôpitaux, les reconvertir en maisons de retraite ou en cabinets médicaux, réduire le nombre de lits mais en revanche investir massivement dans la modernisation des hôpitaux conservés.
- Diminuer fortement les effectifs des caisses à la faveur des départs à la retraite, de l’informatisation et de la suppression des sinécures syndicales. Par ailleurs, leurs effectifs pourront évoluer vers les assureurs privés qui auront besoin de recruter pour assurer leurs prestations d’assurances santé.
- Réorganiser les effectifs administratifs des hôpitaux qui devront réintégrer les infirmiers non-soignants peuvent être selon les mêmes principes réduits de 25% à 50% (hors surveillants et infirmiers généraux) pour retrouver leur niveau des années 1975-80. Il faudra programmer l’éclatement de l’AP-HP, monstre d’inefficacité, de bureaucratie et de mauvaise gestion et en diminuer les effectifs administratifs de 40%.
- Mettre en concurrence le financement des hôpitaux publics comme privés : au forfait pour les infrastructures et les missions de service public (urgences, enseignement, recherche, prise en charge des exclus), et pour les soins, en fonction des services rendus et des pathologies assumées et non, comme aujourd’hui en fonction du nombre de lits (public) ou d’actes (privé).
- Augmenter massivement le nombre d’infirmiers et de médecins. Le processus a été enclenché depuis 1998 mais il convient de l’accélérer. En effet, en l’état actuel, il manquera 20% à 30% de médecins en 2020… sans compter l’augmentation de la population, son vieillissement, la diminution phénoménale du temps de travail, qui s’ajouteront pour aboutir à un manque de 40% à 50% de temps de travail médical. Il y a urgence : les plus de 55 ans représenteront 40% des effectifs en 2013.
- Remonter les rémunérations des médecins et infirmiers hospitaliers, pour les ajuster au niveau international.
- Enfin, pousser les patients à payer plus directement leurs dépenses de santé : ils le font aujourd’hui via l’impôt et les cotisations sociales – souvent sans le savoir. Réduisons drastiquement les prélèvements obligatoires, pour faire en sorte qu’ils ne couvrent qu’une nécessaire solidarité en matière de santé. Ensuite, laissons les salariés payer directement leur prime d’assurance santé, soit à la Sécurité Sociale, soit à des assureurs privés. Ce dernier point mérite de plus amples développements.

La fin du monopole de la Sécurité Sociale

Nous préconisons l’abolition du monopole de la Sécurité Sociale en matière de santé, comme les dispositions européennes nous y autorisent depuis 1994, et comme vient de le confirmer le Conseil d’Etat le 26 septembre 2006.[11] Il faut libérer l’Etat des charges astronomiques de santé qui pèsent sur ses finances, et rendre la liberté aux Français de s’assurer où ils le souhaitent.

Nous proposons de laisser aux individus le choix de s’assurer auprès de la Sécu ou d’un assureur privé. Les hôpitaux et médecins deviendraient prestataires de services auprès de ces institutions. Une meilleure gestion diminuerait les dépenses de santé et les prélèvements obligatoires.
Il convient de séparer les dépenses qui sont du domaine de l’assurance, et qui doivent être financées par des cotisations ou des primes, et celles qui sont du domaine de l’assistance, qui relèvent de la solidarité nationale et doivent être financées par la collectivité.

La priorité consiste à réduire les dépenses de santé actuelles en responsabilisant à la fois les assurés et les prestataires de santé, médecins et hôpitaux en particulier. En pratique, il s’agit de mettre fin au monopole de la sécurité sociale, en permettant aux individus qui le souhaitent de s’assurer, soit auprès de la sécurité sociale, soit auprès d’un assureur privé. Néanmoins, tous les salariés seraient obligés de payer en cotisations sociales 20% du niveau des cotisations sociales de santé actuelles. Ce montant permettrait la couverture des soins vitaux pour tous les Français (type urgences et couverture santé pour les plus démunis). Voilà pour l’assistance. Pour l’assurance, les actifs seraient obligés[12] de s’assurer (comme pour un logement ou une voiture), mais libres de cotiser auprès des organismes privés, mutualistes ou publics de leur choix. Leurs cotisations seraient déductibles à l’IRPP. Ils pourraient ainsi choisir librement le type de couverture désirée en fonction du prix.[13] Les contrats d’assurance conclus conduiraient à la responsabilisation des acteurs, à une plus grande maîtrise des dépenses de santé, à l’élimination des gaspillages chroniques.[14] Cette mise en concurrence des organismes, comme pour tous les secteurs où elle a été mise en œuvre, se traduirait par une baisse importante des coûts. Elle aurait en outre l’avantage de forcer la Sécurité Sociale à se restructurer pour rester compétitive avec les assurances privées.

Il s’agira de plus de s’attaquer aux nombreux gaspillages dans les hôpitaux (qui représentent environ 50% des dépenses de santé), par la mise en place d’un statut privé pour les hôpitaux et les médecins, avec une large autonomie de gestion. Les hôpitaux, cliniques et médecins seraient donc en concurrence pour devenir prestataires de services pour le compte des compagnies d’assurances, privées, mutualistes et publiques.
Au final, l’énorme progrès serait, outre une bien meilleure qualité et efficacité générale du système, de permettre aux actifs français d’augmenter leurs revenus disponibles en réduisant leurs dépenses de santé.

Bruno Lannes, Pierre Pâris

Pour en savoir plus :
o Avertissement aux malades, aux médecins et aux élus, Professeurs Debré et Even, 2002.

Editeurs : Pierre Pâris, Bruno Lannes, Pierre Chaigneau.

[1] Philippe Even et Bernard Debré, Avertissement aux malades, aux médecins et aux élus, p. 130.
[2] Ibid, p. 232.
[3] Source : Dress, Didier Balsan, Ministère des affaires sociales, cité par J. Bichot, « Retraites et dépenses de santé, qui va payer ? »
[4] Selon Alain Parant.
[5] Le redressement de la France, François-Xavier de Guibert, 2003.
[6] Philippe Even et Bernard Debré, Avertissement aux malades, aux médecins et aux élus, p. 190.
[7] Ibid.
[8] Ibid p. 205.
[9] Ibid p. 238.
[10] Ibid p. 11.
[11] Voir à ce sujet les travaux de Claude Reichman sur claudereichman.com, et conscience-politique.org.
[12] Afin d’éviter à l’Etat d’avoir à prendre en charge les salariés imprévoyants, chaque salarié sera obligé de souscrire et de payer une assurance de son choix, pour un niveau de prestation minimale.
[13] Les charges sociales (patronales et salariales) seront intégralement intégrées dans le salaire, afin de bien faire prendre conscience du coût social supporté par l’ensemble des salariés. La proportionnalité était une injustice flagrante en matière de santé : pourquoi celui qui travaille plus et gagne plus doit payer-il plus pour se faire soigner ? La sécurité sociale a toujours eu un objectif assurantiel, et non redistributif, qui est antinomique avec cette proportionnalité.
[14] L’assurance maladie elle-même évalue les abus à 500 millions d’euros par an, selon L’Express du 06/04/2006.

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